代理店登録

代理店契約フォーム

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
契約者名
姓名つなげてご記入ください。
契約者名 カナ
セイメイつなげてご記入ください。
契約者生年月日
契約者住所

お住まいのタイプ

郵便番号

都道府県

市区町村番地

集合住宅にお住まいの方は必ず建物名と部屋番号を入力してください

建物名

部屋番号

性別
メールアドレス
契約書送付等に使用します。
※キャリアメール(ドコモ、au,ソフトバンク)やiCloudは、メールを受信できない可能性がある為、Gmail・Yahooメールでのご入力をお願いします。
(@gmail.com・@yahoo.co.jpで終わるメールアドレス)
電話番号

銀行名
振込先
支店名
支店番号
参考サイト:https://zengin.ajtw.net/
口座名義
カタカナでご入力ください
ご登録口座は契約者本人のお名前のみになります。
インボイス登録番号
登録している場合のみご入力ください。
契約プラン
屋号・事務所名
お決まりでない場合は仮名でお願いします
紹介者名
弊社と契約をしている方からご紹介の場合、その方のお名前または社名をご入力ください。
※ブログや口コミ等の場合は入力不要です
顔写真
身分証の不正利用防止等の本人確認、弊社登録用として使用いたします。
身分証明書(表)
運転免許証もしくは健康保険証
身分証明書(裏)
運転免許証もしくは健康保険証
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
貴社名
貴社名 カナ
貴社設立日
住所
登記簿謄本通りにご入力ください。

お住まいのタイプ

郵便番号

都道府県

市区町村番地

登記簿謄本通りにご入力ください。

建物名

部屋番号

法人代表者名
姓名つなげてご記入ください。
法人代表者名 カナ
セイメイつなげてご記入ください。
法人代表者 役職名
担当者名
姓名つなげてご記入ください。
担当者名 カナ
セイメイつなげてご記入ください。
メールアドレス
契約書送付等に使用します。
※キャリアメール(ドコモ、au,ソフトバンク)やiCloudは、メールを受信できない可能性がある為、Gmail・Yahooメールでのご入力をお願いします。
(@gmail.com・@yahoo.co.jpで終わるメールアドレス)
電話番号

銀行名
ご契約名義である法人口座を入力してください。
支店名
支店番号
参考サイト:https://zengin.ajtw.net/
口座名義
カタカナでご入力ください
ご登録口座は契約法人の法人口座のみになります。
インボイス登録番号
登録している場合のみご入力ください。
契約プラン
紹介者名
弊社と契約をしている方からご紹介の場合、その方のお名前または社名をご入力ください。
※ブログや口コミ等の場合は入力不要です
登記簿謄本
3ヶ月以内の登記簿謄本を添付してください。
※お手元にない場合は契約後に別途お送りください。
登記簿謄本
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。